有关医保体制改革的讨论，常常容易混淆两个不同的问题。一个是公平分配，一个是能否免费。前者讲的是规则，后者讲的是钱多钱少。没有规则的确立，钱再多也未必能公平。

医保既有商品的属性，但又不完全是商品，它体现了公民应当享有的一些基本权利。如果我们总是在能不能搞全民免费医疗这样一些问题里打转转，就等于是绕开了改革的目标。

除了极少数的几个靠能源支撑的国家之外，世界上很少有哪个国家的全民医疗体制不差钱，也很少有完全免费的医疗。全民医疗的精髓不是免费，而是公平。无论什么人，都能享受到基本平等的就医水平，做不到这一点，就不是真正的全民医保。而这种公平性只能靠制度保障，金钱换不来。

公平的福利不仅能提高全民生活水平，更能减少城乡差别、性别差别、阶级差别、贫富差别，培育出忠诚于国家和社会的中产阶层。理解这一点不难。中国共产党人在艰苦卓绝的岁月里能具有万众一心的凝聚力，就是因为从上到下始终坚持公平与正义的原则。

有相对比较公平的福利体制的国家，大多能保持长期稳定，民众也有较强凝聚力，执政党地位会比较牢固。即使这些国家会在某个阶段不得不采取削减福利的措施，也不至于引发严重的社会分裂和长期动荡。

医保开支不够是个永恒的话题，老百姓也永远都会有这样或那样的抱怨。比如，看病排长队。但只要医疗资源的分配是基本公平的，人们相互之间的互信就会多一些。大家一起看病排长队，公务员、城市居民和农民一样享受基本的医保，占有差不多相等的医疗资源，即使有抱怨，也不大可能闹出大麻烦来。因此，比较各国的全民医保，应重在比较各国在公平性上是怎么做的。

一些发展中国家的医保改革难度大，基础低是一个原因。但另一个原因可能更重要，即分配不公。一次分配(以收入为主)不公，贫富差距大；二次分配(以社会福利为主)就需要投入更多钱去拉平。二次分配不公，就需要在体制上“动刀子”。体制不公，公平就总是跟不上趟，钱的缺口就更大。

不要以为“蛋糕”做大就可以自然而然实现公平分配。事实上，如果分配蛋糕的体制不公，会有一些人为蛋糕做大尽了力，却又眼看着大块大块的蛋糕被别人分去。如果走到这一步，社会就会出现分裂。如何分蛋糕的问题，就会转变为该如何让那些已分取大块蛋糕的人让利的问题。很多发展中国家之所以掉入“中等收入陷阱”，原因之一就是没有解决好这个问题。

包括全民医保在内的高福利可以换来高稳定，也有助于社会道德和互信的建立，这些都必须建立在公平原则之上。维持福利体制正常运转，需要更多投入，但只有在一个公平分配的体制中，更多的投入才能对社会稳定和进步显现出更多的正能量，否则它就可能带来负能量。

(作者是人民日报高级记者)